疼痛是不是心病?

由于慢性疼痛的持续存在,以及伴发的抑郁焦虑情绪,常常导致患者的社会适应能力、生活和工作能力下降。上海仁济医院心理医学科主任医师骆艳丽表示,心理因素相关慢性疼痛在临床上极为常见又极为复杂,临床上多採用多维干预模式,需综合使用药物治疗、心理治疗及物理治疗等。封面绘图蒋立冬一般人遇到疼痛很少会想到和心理有关心理因素引起的疼痛,很多时候疼痛部位和性质是不固定的。

根据世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。2002年第10届国际疼痛大会上达成共识:疼痛是继血压、体温、唿吸、脉搏后第五大生命体征。由于慢性疼痛的持续存在,以及伴发的抑郁焦虑情绪,常常导致患者的社会适应能力、生活和工作能力下降。

在《综合医院心理因素相关慢性疼痛诊治新进展》的国家级继续医学教育项目上,上海仁济医院心理医学科主任医师骆艳丽表示,心理因素相关慢性疼痛在临床上极为常见又极为复杂,疼痛部位和疼痛性质均较为复杂多变,多与心理因素密切相关,常规治疗方法或单一药物治疗疗效并不理想,临床上多採用多维干预模式,需综合使用药物治疗、心理治疗及物理治疗等。难寻原因的疼痛

小灵(化名)从第一次感到腰疼至今已有10年,那时她还是个大一新生。大学生活其实也很简单,睡醒了就去上课,下课和同学一起吃饭、看剧,考试前就去图书馆熬夜复习。

第一个学期,一切都很正常,除了期末考试高数挂了科。想着下个学期要迎头赶上,即便拿不到高分,好歹也得及格。原本偶尔逃课的小灵,之后都乖乖去上课,从不缺席。可慢慢的,她感觉有点不对劲,睡觉时腰部隐隐作痛。起初,她并不在意,以为是自己坐姿不正确,导致腰肌劳损。于是,她挺直腰杆改变坐姿,又从网上买了靠垫。刚开始,似乎有点效果,但腰酸腰痛的情况并没有很大改善。

日复一日,腰痛的症状持续了半年,她从隐隐的腰痛,变成了像针扎一般的痛,忍不住在妈妈的陪同下前往医院就诊。刚开始她去了骨科,以为自己是腰椎出了问题,可拍了片子并没有异常。又做了一段时间的物理治疗,但也不见效果。于是,妈妈陪她去另一家医院的疼痛科就诊,依旧做了检查,也配了止痛药,可仍然不见效。「室友发现我情绪越来越差,有时候晚上痛得都没法睡觉,就劝我去心理科看看。」

小灵回忆,当时自己都觉得莫名其妙,她是腰痛,怎么会和心理扯上关系。但她也意识到自己最近的情绪的确很低落,抱着「死马当活马医」的心态,她第一次踏入心理科。这次,她没有让妈妈陪同,她自己也不知道为什么就一个人去了医院,事后她发觉,这可能是自己潜意识中做出的决定。

「我一直告诉自己,现在都什么年代了,爸妈离婚是很正常的事。」小灵一语道破自己的心结。其实,在她高二那年,父母就差点要离婚。最后,为了让她专心高考,父母便一直僵持着。她一直以为,只要熬过了高中时期,父母可能就不会离婚了。可没想到,她刚进大学,父母就分开了。父母认为她长大了,也就比较容易接受这个事实。的确,她也能理解,客观上她也告诉自己,父母的事自己没办法插手,只要他们开心就好,合不来硬凑一块儿也不会幸福。所以,她当时并没有反对,也一直暗示自己这是一件挺平常的事,就这样过了一学期。

可实际上,理解并不代表就能接受。父母离婚一直就是她的心结,每到周末,回到只剩她和妈妈的家,总有种说不上来的悲伤。有时候,她也会自己躲在被窝里哭,但又不想让妈妈伤心。「我当时去心理科的时候,医生说我已经有轻微的抑郁表现。室友后来告诉我,大家都很担心,因为不止一次看到我晚上一个人睡不着觉。」小灵自己也觉得很神奇,在心理科治疗了一段时间之后,她的腰痛就渐渐好转起来。

骆艳丽表示,疼痛有时候也是一种情绪的表达。当你遇到压力、不安、悲伤时,如果没办法说出口,这种情绪就可能会积聚在身体里,最终以疼痛的形式表现出来。疼痛并非只是由器质性疾病引起,有些长年累月不明原因的慢性疼痛,有可能是「心理作祟」。然而,生活中大部分人并不会想到疼痛是因为「心病」,以至于在就诊时走了很多弯路。漏诊很常见

其实很早之前,医学界就发现有些躯体症状与心理因素有关,其中疼痛是最常见的躯体症状,随着相关研究的深入,人们对此的认识也逐渐加深,命名从「癔症性疼痛」到「心因性局部疼痛(psychogeniclocalpain)」,直至诊断标准ICD-9中对这种无明确器质性原因的疼痛有了正式的精神科独立诊断,即「精神性疼痛(psychalgia)」。1980年「心因性疼痛障碍(psychogenic

paindisorder)」的诊断名称得到应用,1994年被进一步修改为「疼痛障碍(PainDisorder,PD)」,属于躯体形式障碍的一种。1992年此类疾病被命名为「持续的躯体形式疼痛障碍(PSPD)」,2014年更名为躯体症状障碍。

在临床上,心理因素相关慢性疼痛极为常见又极为复杂,疼痛部位和疼痛性质均较为复杂多变,多与心理因素密切相关,常规治疗方法或单一药物治疗疗效并不理想,临床上多採用多维干预模式,需综合使用药物治疗、心理治疗及物理治疗等。由于慢性疼痛的持续存在,以及伴发的抑郁焦虑情绪,常常导致患者的社会适应能力、生活和工作能力下降。后果很严重,可治疗却没能跟上。主要的原因便是「漏诊」。

骆艳丽坦言,心理因素相关慢性疼痛患者在临床各科就诊时,往往关注躯体症状,而对与慢性疼痛相关的心理因素并未重视,导致病因不明,病情延误,这种情况在综合医院中更为突出,患者常常得不到及时的诊断,从而不能得到有效治疗,使得病程慢性迁延。

大量研究发现在综合医院临床各科,慢性疼痛是最为常见的临床症状,疼痛的病因复杂,有器质性与功能性之分,一般来讲器质性疼痛部位固定,疼痛性质明确,经过检验及辅助检查后易于诊断,然而有大量慢性疼痛患者疼痛部位不固定,疼痛性质复杂,反覆检查未见能解释慢性疼痛的依据,从而导致患者的疼痛持续存在,患者生命质量下降,抑郁焦虑情绪高发,社会功能明显受损。

「心理因素相关慢性疼痛的临床诊治情况并不乐观,急需改善。」骆艳丽说。由于慢性疼痛患者多在疼痛科、康复科、骨科等临床各科就诊,其心理因素复杂多变,且患者往往不会主动提及,而临床各科医师由于工作量大而难以关注患者的心理健康状况,从而导致心理因素相关的慢性疼痛识别率很低。

国外研究显示,相当多的慢性疼痛患者与其抑郁情绪有关,然而,由于患者仅仅表述躯体疼痛,结果导致了抑郁情绪的「漏诊」,比如在综合医院就诊的患者多愿意倾诉自身疼痛症状,而较少诉说其烦躁心情或快感缺乏等问题,而抑郁症的常见躯体症状,如疲劳感、失眠、疼痛也普遍存在于慢性疼痛患者,缺乏特异性。

在综合医院,患者对疼痛的主诉和临床表现往往会干扰临床医师对其抑郁症状的识别,因为患者与医师常会将这些临床症状归因于某一未经发现的躯体疾病,而不是从抑郁障碍的角度考虑。

有研究表明,在综合医院对慢性疼痛(尤其是腹痛、头痛、关节痛、腰背痛等)患者的诊断中约有60%的抑郁症被漏诊。主诉中提出多处疼痛和非特异性的骨骼肌痛者伴有抑郁的可能性较大。骆艳丽指出,以躯体疼痛为主诉的患者伴发的抑郁症状多为轻中度,此类患者也多倾向于在综合医院临床各科求诊而非心理科,从而也增加了诊断抑郁症的难度。判断心因性疼痛

的确,一般人遇到疼痛很少会想到和心理有关。头痛医头、脚痛医脚也是最常有的思维。很多医务人员都不一定能在第一时间判断出患者的疼痛是由器质性疾病引起,还是由心理因素引起。那普通老百姓又如何分辨?

骆艳丽表示,由心理因素引起的疼痛并非无迹可寻。在医学上,疼痛其实是有「解剖学」依据的。简单点说,如果是器质性疾病引起的疼痛,哪儿痛、怎么痛、痛多久,一般都有「规则」。如果疼痛跳脱了这些「规则」,就需要考虑心理因素的可能性。骆艳丽认为,如何判断自己的疼痛是否需要前往心理科,可以根据以下几点:

首先,器质性原因能否解释这种疼痛。比如颈椎痛,但拍了片子未见明显异常,做了各种检查之后,也没弄清疼痛的来源。其次,镇痛药物无效。如果是器质性的疼痛,一般吃镇痛药物都能部分或完全缓解。但心理因素引起的疼痛,镇痛药物往往是起不到效果的,循证医学也证实了这一点。此外,心理因素引起的疼痛,很多时候疼痛部位和性质是不固定的,患者自己有时候也很难形容到底是哪里痛、怎么痛。

最后,一般心理因素引起的疼痛,在疼痛产生前都会有一些「事件」发生。这些事件,患者可能表面上不以为意。搞清楚以上几点,就可以大致分辨出疼痛是不是心病了。写日记也是治疗如今与心理因素有关的疼痛并不少见,规范治疗能帮助患者减轻痛苦。骆艳丽指出,从心身统一观来理解心理社会因素可以诱发或加剧疼痛,也可减轻或消除疼痛,从而有助于减轻患者焦虑抑郁等负面情绪。

临床研究证明,凡能减轻焦虑、紧张、抑郁、恐惧等情绪的心理干预措施,都可有效地减轻疼痛。有效的心理干预主要包括自我调节疗法、运动行为治疗和认知行为治疗。自我调节疗法对慢性疼痛的治疗目的在于通过放松、催眠和/或生物反馈训练患者自我控制其机体反应。

有专家表示,心理治疗有一种方法叫「活动日记」。不少受慢性疼痛困扰的患者,在生活和工作中都不能令自己满意,总感觉自己没用。这种挫败感日复一日,最终可能导致患者产生自杀的念头。对于这些患者,「活动日记」在一定程度上可以让患者重拾自信。需要注意的是,一般人写日记可能都会记录很多自我感受,「活动日记」则要尽量摒弃这些主观感受,侧重记录客观事实,也就是要「报流水帐」,记录下每天自己做了些什么。

不少患者被慢性疼痛消磨了太多精力,总认为自己在生活和工作中起不到什么作用,自己是个可有可无的人。可实际上,当他们记录下每天自己所做的事之后,他们会发现,生活其实就是由一件件被他们忽视的小事组成的,自己并非一无所用。保有这种积极的心态,对于治疗也会有很大的帮助。

除了心理治疗,药物治疗也是很重要的部分。骆艳丽指出,抗抑郁剂可控制或改善慢性疼痛患者的抑郁症状,从而减少疼痛及情感上的痛苦、疲乏、失眠、焦虑、紧张及坐立不安等,可改善患者总体健康水平及生活质量。

国际上倡导对慢性疼痛患者进行「多学科综合评估和治疗」,即由内科医生、心理科医生、护士以及物理治疗师等多种专业的人员组成治疗小组,根据病人的具体情况制定综合的治疗方案,通过各学科之间的合作使每一位治疗者都发挥最大的作用,在确保疗效的前提下减少镇痛药和麻醉药的使用量,使患者能够重新找回自己的社会角色。

我国的疼痛心理学起步较晚,在上世纪90年代之后才刚刚兴起,有关的诊断和治疗水平虽然有了一定的改善,但与国际水准和现实需要还有相当的距离。尤其是在综合医院和基层医疗机构,慢性疼痛患者心境障碍的诊断现状不容乐观,加强对非精神科医师精神卫生知识的培训将有助于慢性疼痛患者焦虑、抑郁的早识别、早诊断、早治疗。

骆艳丽指出,在综合医院的临床工作中,医生需要不断提高对心理因素相关慢性疼痛的认识,及早识别,规范治疗,并对慢性疼痛患者伴发的抑郁焦虑情绪予以重视,不仅可以减轻患者及家属经济负担和心理负担,还可减轻社会负担。录入编辑:朱嵘